双向转诊：从利益博弈到无间合作

　

　　尊重患者隐私 完善转诊形式

　　随访方案要求全科团队医生了解患者康复情况，分析危险因素，指导病人康复锻炼、生活起居、科学饮食。如发现病情变化，要及时与二级医疗机构取得联系，给予及时有效的治疗。

　　张平说，随访方案的目的在于，通过随访指导，防止疾病复发，减少患者住院次数，减轻其经济负担，并使社区居民相信社区卫生服务，信赖全科服务团队。

　　得到二级医院出院病人的信息后，新华社区卫生服务中心主任潘尧生挂帅指挥质控部具体落实。“接到出院病人信息表后，我们即时分发给相应全科服务团队长，由其安排成员1个工作日内上门随访，了解患者的治疗效果、恢复方面的自主感觉，为患者做基本体格检查。我们把全科服务团队需要做的工作列为几项：确定患者是否痊愈，病情稳定门诊随访，转入慢性病管理，站点康复，建立家庭病床，收治入院，咨询二级医院医生，转入二级医院。”

　　医疗服务从二级医院延伸到社区和家庭，受到大多数患者的欢迎。但是，也有一些病人不愿意让更多人知道自己的病情。社区卫生服务团队随访时遭遇过一些癌症、性病患者的不满。为了尊重患者的隐私权和知情权，长宁区完善了转诊形式，由患者自主决定出院后是否接受社区全科团队医生随访。

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